Conheça 7 fatores para considerar ao escolher um plano de saúde

Foram quase duas décadas de tramitação, mas o Projeto de Lei (PL) 7419, que muda as regras da legislação sobre planos de saúde, finalmente será analisado pela Câmara dos Deputados.  Um estudo feito pela Consultoria Legislativa da Câmara identificou pelo menos 11 temas que os projetos pretendem modificar na lei, entre eles estão regras para custear estadia de acompanhantes em hospitais, ampliação da cobertura feita pelos planos, reajuste de mensalidades, rescisão unilateral de contrato, entre outros. Veja mais detalhes na cobertura do Estadão.

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A quantidade de pessoas atendidas por planos de saúde aumentou no Brasil nos últimos anos. Em 2021, houve um crescimento de 3% no número de beneficiários em planos privados de assistência médica com ou sem odontologia, mesma taxa de crescimento observada em 2022, quando o ano fechou com 50,4 milhões de pessoas cobertas, apontam dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com uma pesquisa feita pelo Instituto Vox Populi a pedido do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) de 2021 (o levantamento é bianual, portanto a versão de 2022 é a mais recente), planos de saúde são o terceiro bem ou serviço mais importante para os brasileiros, atrás apenas de imóveis e educação.

O E-Investidor conversou com especialistas da área para indicar aos leitores aspectos importantes a levar em conta no momento de escolher o plano de saúde.

“A primeira coisa que as pessoas devem ter em mente é se a partir da contratação elas vão poder utilizar o plano para o tipo de atendimento ou tratamento que realmente precisam”, diz Wilma Castro, corretora de seguros de saúde. O tamanho da rede de atendimento, o modelo de participação, a carência e forma de contratação — como particular ou empresarial — são alguns dos critérios.

Abrangência do plano

Os planos de saúde têm uma cobertura de procedimentos similar, uma vez que todos devem seguir o rol da ANS, com uma lista de consultas, exames e tratamentos obrigatórios. No entanto, quando se trata da cobertura regional, as variações podem ser grandes — bem como o custo para o cliente.

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Há cinco tipos de plano a partir de critérios de atendimento regional. Quanto maior a abrangência do atendimento, mais caros costumam ser os planos. Segundo Marcos Novais, Superintendente Executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), o preço de planos de abrangência nacional pode ser até 35% superior ao praticado nos de abrangência por grupo de municípios.

Fonte: Cartilha “Informações importantes para escolher o melhor plano de saúde para você e sua família” da ANS

Formas de contratação

As três formas de contratação de planos de saúde possíveis são individual ou familiar, coletivo por adesão e coletivo empresarial. No primeiro grupo, o próprio interessado procura a operadora para contratar o plano. Já no segundo, associações profissionais, sindicatos ou órgãos equivalentes contratam o plano para aqueles que estiverem vinculados a eles. Nos planos coletivos empresariais, a contratante de um funcionário faz a contratação do serviço.

Dados da ANS de dezembro de 2022 apontam que o valor comercial médio de planos de adesão foi o menor em dezembro de 2022 (R$ 733), enquanto os individuais foram os maiores (R$ 839). No meio estão os planos empresariais, com média de R$ 733.

Mas as pessoas que desejam contratar um plano devem avaliar, além do valor, quais são os benefícios de cada opção: a abrangência, o modelo de participação e os tipos de acomodação podem variar em cada caso.

Modelo de participação

A coparticipação é o valor cobrado, além da mensalidade, para clientes que utilizam determinados serviços no mês. “O beneficiário coparticipa com frações e valores menores em procedimentos que são muito comuns, como consultas, alguns exames e até mesmo a internação. Mas na internação, ele coparticipa com o valor fixo predeterminado, porque elas podem ser muito caras”, explica Novais.

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Nos planos sem coparticipação, por outro lado, não há inclusão de nenhum valor adicional caso o beneficiário necessite fazer um procedimento. No entanto, eles tendem a ser mais caros.

Tipo de atendimento

As gestoras de planos de saúde oferecem uma combinação de serviços:

• Atendimento exclusivamente ambulatorial, com direito a consultas exames e terapias;
• Apenas hospitalar, sem obstetrícia — isso é, internações, mas sem cobertura de parto;
• Hospitalar com obstetrícia;
• Ambulatorial e hospitalar, sem obstetrícia;
• Ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia;
• Exclusivamente odontológico.

Segundo a ANS, a cobertura odontológica pode ser oferecida adicionalmente em um plano de cobertura médico-hospitalar. A exceção à regra são os planos referência, em que há atendimento para consultas, exames, terapias, internação, parto e cobertura total após 24 horas da adesão ao plano em acomodação enfermaria.

Rede de atendimento

Há planos de saúde que possuem suas próprias redes de hospitais e laboratórios. Quando a gestora do plano inclui instituições em que o atendimento é mais caro, o custo da mensalidade também tende a ser maior.

O futuro beneficiário deve pensar nas suas próprias necessidades para escolher. Se a cobertura em um determinado hospital com serviços mais caros for, na opinião do cliente, fundamental, ele pode optar por um plano que inclua esse atendimento em sua rede.

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Para saber se esse hospital, clínica, laboratório ou profissional faz parte da rede do plano, basta acessar os sites das operadoras de planos de saúde, que são obrigadas a manter um cadastro atualizado com esse tipo de informação.

Prazo de carência

A carência é o período  que o beneficiário deve aguardar até ter direto a acessar determinados procedimentos pelo plano de saúde. Por regra, planos individuais ou familiares possuem carência. Ela também pode ocorrer nos planos coletivos empresariais com até 29 beneficiários e nos planos coletivos por adesão.

Nos planos coletivos empresariais e coletivos por adesão com mais de 29 beneficiários, funcionários tem os primeiros 30 dias a partir da contratação do serviço sua empresa para ingressar no plano ser carência. No caso dos planos coletivos por adesão, ainda é possível, para os beneficiários, ingressarem sem carência nas datas de aniversário do contrato.

As operadoras de planos de saúde devem obedecer a legislação que define períodos máximos de carência para diferentes grupos de procedimentos, como pode ser visto na tabela abaixo. No entanto, reduções ou a exclusão desse período podem ser negociadas.

Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

É importante diferenciar a carência da cobertura parcial temporária (CPT). A CPT não é carência, mas sim a suspensão da cobertura dos procedimentos cirúrgicos ou de alta complexidade e do uso de leitos de UTI/CTI exclusivamente relacionados a doenças ou lesões preexistente até completar 24 (vinte e quatro) meses da adesão ao plano de saúde. Como alternativa a esse período, o beneficiário pode pagar o agravo, um acréscimo no valor da mensalidade para cobertura integral da doença ou lesão.

“No caso de a pessoa ter doença ou lesão pré-existente, o pagamento de agravo pelo beneficiário não indica que ele poderá ter redução ou isenção de carências por parte da operadora”, aponta a ANS.

Reajuste

Os planos de saúde passam por reajustes anuais ou relacionados ao aumento da idade do beneficiário. Essa mudança de valor serve para atualizar a mensalidade do contratante com base na variação dos custos médicos. O percentual do acréscimo é definido pelas empresas, mas deve obedecer regras da ANS.

Para planos individuais, o reajuste obedece o teto estabelecido pela ANS, que calcula a variação máxima com base em uma fórmula que considera aspectos como variação das despesas, ganho de eficiência e a inflação. O ajuste só pode ser aplicada no aniversário de contrato e após a autorização da Agência. No período de reajuste de maio de 2022 a abril de 2023, o limite foi de 15,5%.

Os planos coletivos empresariais ou por adesão com até 30 beneficiários devem ter todos o mesmo percentual de reajuste e essa informação deve ser pública no site da operadora. Para os planos em empresas ou associações com mais de 30 beneficiários, as alterações de valor devem ser negociadas entre a gestora e os contratantes (empresas, associações, sindicatos ou entidades de classe).

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Já os reajustes com base na idade são aplicados devido à tendência de aumento da necessidade de cuidados de saúde conforme o avanço da vida. Os contratos firmados com os planos de saúde devem demonstrar qual será o percentual da atualização do valor para cada mudança de faixa etária, sem alteração de regra para planos individuais e familiares ou coletivos.

A regra atual estabelece que o valor fixado para a última faixa etária para a aplicação da variação (59 anos ou mais) pode ser, no máximo, seis vezes maior que o valor da primeira faixa (0 a 18 anos).

A Resolução Normativa 63 (RN nº 63) da ANS, que define esse limite, também indica que a variação acumulada entre a sétima faixa etária (44 a 48 anos) e a última não pode ultrapassar a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa.

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