A quantidade de pessoas atendidas por planos de saúde aumentou no Brasil nos últimos anos. Em 2021, houve um crescimento de 3% no número de beneficiários em planos privados de assistência médica com ou sem odontologia, mesma taxa de crescimento observada em 2022, quando o ano fechou com 50,4 milhões de pessoas cobertas, apontam dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
De acordo com uma pesquisa feita pelo Instituto Vox Populi a pedido do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) de 2021 (o levantamento é bianual, portanto a versão de 2022 é a mais recente), planos de saúde são o terceiro bem ou serviço mais importante para os brasileiros, atrás apenas de imóveis e educação.
O E-Investidor conversou com especialistas da área para indicar aos leitores aspectos importantes a levar em conta no momento de escolher o plano de saúde.
“A primeira coisa que as pessoas devem ter em mente é se a partir da contratação elas vão poder utilizar o plano para o tipo de atendimento ou tratamento que realmente precisam”, diz Wilma Castro, corretora de seguros de saúde. O tamanho da rede de atendimento, o modelo de participação, a carência e forma de contratação — como particular ou empresarial — são alguns dos critérios.
Abrangência do plano
Os planos de saúde têm uma cobertura de procedimentos similar, uma vez que todos devem seguir o rol da ANS, com uma lista de consultas, exames e tratamentos obrigatórios. No entanto, quando se trata da cobertura regional, as variações podem ser grandes — bem como o custo para o cliente.
Há cinco tipos de plano a partir de critérios de atendimento regional. Quanto maior a abrangência do atendimento, mais caros costumam ser os planos. Segundo Marcos Novais, Superintendente Executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), o preço de planos de abrangência nacional pode ser até 35% superior ao praticado nos de abrangência por grupo de municípios.
| Se você deseja ser atendido em: |
Você deverá escolher: |
| Todo o território nacional |
Plano nacional |
| Alguns estados |
Plano grupo de estados |
| Um único estado |
Plano estadual |
| Alguns municípios de um ou mais estados |
Plano grupo de municípios |
| Um único município |
Plano municipal |
Fonte: Cartilha “Informações importantes para escolher o melhor plano de saúde para você e sua família” da ANS
Formas de contratação
As três formas de contratação de planos de saúde possíveis são individual ou familiar, coletivo por adesão e coletivo empresarial. No primeiro grupo, o próprio interessado procura a operadora para contratar o plano. Já no segundo, associações profissionais, sindicatos ou órgãos equivalentes contratam o plano para aqueles que estiverem vinculados a eles. Nos planos coletivos empresariais, a contratante de um funcionário faz a contratação do serviço.
Dados da ANS de dezembro de 2022 apontam que o valor comercial médio de planos de adesão foi o menor em dezembro de 2022 (R$ 733), enquanto os individuais foram os maiores (R$ 839). No meio estão os planos empresariais, com média de R$ 733.
Mas as pessoas que desejam contratar um plano devem avaliar, além do valor, quais são os benefícios de cada opção: a abrangência, o modelo de participação e os tipos de acomodação podem variar em cada caso.
Modelo de participação
A coparticipação é o valor cobrado, além da mensalidade, para clientes que utilizam determinados serviços no mês. “O beneficiário coparticipa com frações e valores menores em procedimentos que são muito comuns, como consultas, alguns exames e até mesmo a internação. Mas na internação, ele coparticipa com o valor fixo predeterminado, porque elas podem ser muito caras”, explica Novais.
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Nos planos sem coparticipação, por outro lado, não há inclusão de nenhum valor adicional caso o beneficiário necessite fazer um procedimento. No entanto, eles tendem a ser mais caros.
Tipo de atendimento
As gestoras de planos de saúde oferecem uma combinação de serviços:
- Atendimento exclusivamente ambulatorial, com direito a consultas exames e terapias;
- Apenas hospitalar, sem obstetrícia — isso é, internações, mas sem cobertura de parto;
- Hospitalar com obstetrícia;
- Ambulatorial e hospitalar, sem obstetrícia;
- Ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia;
- Exclusivamente odontológico.
Segundo a ANS, a cobertura odontológica pode ser oferecida adicionalmente em um plano de cobertura médico-hospitalar. A exceção à regra são os planos referência, em que há atendimento para consultas, exames, terapias, internação, parto e cobertura total após 24 horas da adesão ao plano em acomodação enfermaria.
Rede de atendimento
Há planos de saúde que possuem suas próprias redes de hospitais e laboratórios. Quando a gestora do plano inclui instituições em que o atendimento é mais caro, o custo da mensalidade também tende a ser maior.
O futuro beneficiário deve pensar nas suas próprias necessidades para escolher. Se a cobertura em um determinado hospital com serviços mais caros for, na opinião do cliente, fundamental, ele pode optar por um plano que inclua esse atendimento em sua rede.
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Para saber se esse hospital, clínica, laboratório ou profissional faz parte da rede do plano, basta acessar os sites das operadoras de planos de saúde, que são obrigadas a manter um cadastro atualizado com esse tipo de informação.
Prazo de carência
A carência é o período que o beneficiário deve aguardar até ter direto a acessar determinados procedimentos pelo plano de saúde. Por regra, planos individuais ou familiares possuem carência. Ela também pode ocorrer nos planos coletivos empresariais com até 29 beneficiários e nos planos coletivos por adesão.
Nos planos coletivos empresariais e coletivos por adesão com mais de 29 beneficiários, funcionários tem os primeiros 30 dias a partir da contratação do serviço sua empresa para ingressar no plano ser carência. No caso dos planos coletivos por adesão, ainda é possível, para os beneficiários, ingressarem sem carência nas datas de aniversário do contrato.
As operadoras de planos de saúde devem obedecer a legislação que define períodos máximos de carência para diferentes grupos de procedimentos, como pode ser visto na tabela abaixo. No entanto, reduções ou a exclusão desse período podem ser negociadas.
| Situação |
Tempo máximo para ter
acesso após contratação
|
| Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) |
24 horas |
| Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional |
300 dias |
| Demais situações |
180 dias |
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
É importante diferenciar a carência da cobertura parcial temporária (CPT). A CPT não é carência, mas sim a suspensão da cobertura dos procedimentos cirúrgicos ou de alta complexidade e do uso de leitos de UTI/CTI exclusivamente relacionados a doenças ou lesões preexistente até completar 24 (vinte e quatro) meses da adesão ao plano de saúde. Como alternativa a esse período, o beneficiário pode pagar o agravo, um acréscimo no valor da mensalidade para cobertura integral da doença ou lesão.
“No caso de a pessoa ter doença ou lesão pré-existente, o pagamento de agravo pelo beneficiário não indica que ele poderá ter redução ou isenção de carências por parte da operadora”, aponta a ANS.
Reajuste
Os planos de saúde passam por reajustes anuais ou relacionados ao aumento da idade do beneficiário. Essa mudança de valor serve para atualizar a mensalidade do contratante com base na variação dos custos médicos. O percentual do acréscimo é definido pelas empresas, mas deve obedecer regras da ANS.
Para planos individuais, o reajuste obedece o teto estabelecido pela ANS, que calcula a variação máxima com base em uma fórmula que considera aspectos como variação das despesas, ganho de eficiência e a inflação. O ajuste só pode ser aplicada no aniversário de contrato e após a autorização da Agência. No período de reajuste de maio de 2022 a abril de 2023, o limite foi de 15,5%.
Os planos coletivos empresariais ou por adesão com até 30 beneficiários devem ter todos o mesmo percentual de reajuste e essa informação deve ser pública no site da operadora. Para os planos em empresas ou associações com mais de 30 beneficiários, as alterações de valor devem ser negociadas entre a gestora e os contratantes (empresas, associações, sindicatos ou entidades de classe).
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Já os reajustes com base na idade são aplicados devido à tendência de aumento da necessidade de cuidados de saúde conforme o avanço da vida. Os contratos firmados com os planos de saúde devem demonstrar qual será o percentual da atualização do valor para cada mudança de faixa etária, sem alteração de regra para planos individuais e familiares ou coletivos.
A regra atual estabelece que o valor fixado para a última faixa etária para a aplicação da variação (59 anos ou mais) pode ser, no máximo, seis vezes maior que o valor da primeira faixa (0 a 18 anos).
A Resolução Normativa 63 (RN nº 63) da ANS, que define esse limite, também indica que a variação acumulada entre a sétima faixa etária (44 a 48 anos) e a última não pode ultrapassar a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa.
