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(Christopher Rowland/Washington Post) – J. Randall Curtis dá remdesivir a seus pacientes gravemente doentes pelo coronavírus com base em estatísticas, não em sua própria experiência. Do lado do leito, disse ele, os benefícios da droga são indetectáveis.
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“É difícil quando você está na linha de frente, sabendo se isso faz diferença. As pessoas não estão pulando da cama e dizendo: ‘Obrigado, você salvou minha vida'”, disse Curtis, médico do Harborview Medical Center de Seattle. “Continuamos a usá-lo, porque se você olhar todos os dados no total, provavelmente há algum benefício.”
Com os hospitais se preparando para uma possível segunda onda de casos do novo coronavírus entre o outono e o inverno do Hemisfério Norte, a caixa de ferramentas farmacêuticas para os médicos tratarem a covid-19 está seriamente restrita.
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E essas opções limitadas ajudaram o remdesivir a ser lançado comercialmente em tempo recorde, embora seja uma droga modestamente benéfica, com poucas evidências de que contribui para a sobrevivência.
O governo está prestes a encerrar seu controle de distribuição da droga depois de 30 de setembro, disse uma porta-voz do Departamento de Saúde e Serviços Humanos na semana passada, empurrando-o para os canais normais de distribuição de medicamentos. E a farmacêutica Gilead acelerou seus passos no pedido de aprovação total e rápida para a Food and Drug Administration (FDA), o que poderia expandir ainda mais seu uso.
Mas, para médicos e pesquisadores, os estudos clínicos reforçaram as questões sobre a eficácia do medicamento e quem é o mais adequado para recebê-lo.
A evidência mais conclusiva mostra que ele reduz a internação hospitalar de 15 dias para 11 dias, mas não reduz significativamente as chances de morte pelo coronavírus. E os defensores também estão questionando se o preço de US$ 3.120 da Gilead é justificado, com base em seus benefícios modestos e investimentos anteriores do contribuinte. O remdesivir foi desenvolvido em parceria com agências governamentais e pelo menos US$ 70 milhões de contribuintes dos EUA.
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“O medicamento claramente tem algum tipo de benefício, mas não está realmente claro o quão grande ele é. Todos estão esperando por melhores dados de mortalidade”, diz Walid Gellad, médico e diretor do Centro de Política Farmacêutica e Prescrição do Departamento de Medicina da Universidade de Pittsburgh. “O preço é baseado nesta droga que tem um grande impacto, e está acontecendo que não tem um grande impacto”.
Ainda assim, ele acrescentou: “Se você olhasse os dados e se perguntasse ‘eu gostaria de estar neles?’ A maioria das pessoas diria que sim.”
E, ainda assim, o remdesivir está tendo sucesso comercial. A escassez que marcou seu rápido lançamento na primavera passada e durante o verão diminuiu, com um aumento na fabricação e uma redução nas hospitalizações em todo o país.
O FDA concordou com o pedido da Gilead para começar a usar sua marca Veklury, e a companhia está a caminho de ganhar mais de US$ 9 bilhões com a droga em 2020 e 2021, ao preço de US$ 3.120 endossado pela administração Trump, de acordo com a estimativa de um analista de investimentos do Credit Suisse.
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A Gilead não divulgou previsões de vendas específicas para o remdesivir e se recusou a delinear planos para distribuição após 30 de setembro. Ela disse que não planeja mudar seu preço para um tratamento de cinco dias. Os hospitais governamentais adquirem com uma taxa de desconto por cerca de US$ 2.340. A empresa defendeu a relação custo-benefício do medicamento.
“O resultado final é que os dados clínicos demonstram que os pacientes que tomam Veklury (remdesivir) se recuperam quatro dias mais rápido do que aqueles que tomam placebo, e o Veklury custa menos do que um dia de internação hospitalar, resultando em uma economia imediata para o sistema de saúde”, disse a empresa porta-voz Chris Ridley em um e-mail.
Os médicos aguardam há meses a publicação dos resultados completos de um ensaio clínico randomizado do National Institutes of Health, o ensaio que estimulou o FDA em 1º de maio a conceder uma autorização de uso emergencial para pacientes hospitalizados em estado grave. Uma porta-voz do NIH disse que os resultados completos devem ser publicados dentro de algumas semanas.
Em agosto, o FDA expandiu sua autorização de uso de emergência para aplicar a qualquer paciente hospitalizado, levando como premissa um estudo menos rigoroso patrocinado pela Gilead. Esse estudo, que não comparou a droga a um placebo, disse que pessoas com covid-19, em estado menos grave, tinham melhor estado clínico, como alta hospitalar ou por não terem usado oxigênio, após cinco dias de tratamento.
Uma reviravolta intrigante foi que os pacientes que receberam 10 dias de tratamento não eram melhores do que os pacientes que não receberam o medicamento. O estudo acrescentou um qualificador preocupante: os resultados foram de “importância clínica incerta”.
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Apesar dessas limitações, médicos e hospitais dizem que há poucas alternativas para tratar pacientes com coronavírus nos próximos meses.
“Não temos ferramentas suficientes em nossa caixa de ferramentas clínicas para lutar contra a covid-19”, diz Heather Pierce, diretora sênior de política científica e conselho regulatório da Association of American Medical Colleges, que representa centros médicos acadêmicos em todo o país.
Ela citou a queda na demanda por remdesivir, mesmo com o aumento da produção da Gilead reduzindo a escassez: “Se isso evitasse a morte de pessoas, haveria uma demanda diferente.”
A hidroxicloroquina, um medicamento antimalária que o presidente Donald Trump divulgou em março e abril, ganhou uma autorização de emergência do FDA que se provou prematura. Os ensaios clínicos mostraram que não funcionava, e o FDA retirou a autorização em junho.
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Um medicamento esteroide genérico mais antigo, a dexametasona, demonstrou em testes rigorosos controlados por placebo reduzir a mortalidade em um terço em pacientes em ventilação. Ele está sendo amplamente utilizado em unidades de terapia intensiva, muitas vezes em conjunto com o remdesivir.
“Se você for um paciente no hospital com covid-19, seu médico vai querer dar a você o remdesivir”, diz Evan Seigerman, analista do Credit Suisse que está acompanhando o progresso do medicamento e previu até US$ 4,5 bilhões em vendas em 2020 e até US$ 5 bilhões em 2021.
Depois disso, as vendas podem cair com o advento de uma vacina e possíveis novos tratamentos, como anticorpos monoclonais. “O remdesivir é a terapêutica de escolha no momento”, afirma ele.
O CEO da Gilead, Daniel O’Day, disse em junho que a empresa poderia ter cobrado mais pelo remdesivir, considerando que cortar as internações hospitalares em quatro dias economizaria US$ 12.000, em média. Mas o preço de um tratamento gerou indignação entre os críticos do governo, que citaram um estudo que dizia que a empresa poderia chegar ao break even cobrando menos de US$ 1 por frasco.
A Gilead contestou o estudo e rejeitou as críticas sobre seu preço. “É impreciso sugerir que o desenvolvimento e fabricação de um medicamento experimental complicado como o Veklury, para o qual investimos recursos significativos nos últimos 10 anos, depende de matérias-primas provenientes de todo o mundo, envolve múltiplas reações químicas e requer instalações de fabricação estéreis, é de US$ 93 centavos”, diz Ridley, o porta-voz da empresa.
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A Gilead inventou a molécula que se tornaria remdesivir durante uma busca por tratamentos para hepatite C há uma década.
Em 2013, a empresa a incluiu em uma biblioteca de 1.000 moléculas que forneceu aos Centros de Controle e Prevenção de Doenças e ao Instituto de Pesquisa Médica de Doenças Infecciosas do Exército dos EUA, que buscavam antivirais para doenças infecciosas.
Os cientistas do governo descobriram em testes de laboratório que o remdesivir foi eficaz contra o vírus Ebola, mas não funcionou bem em um ensaio clínico na África. Seu potencial contra o coronavírus, incluindo a síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) e a síndrome respiratória aguda súbita (SARS), permaneceu forte.
Quando o surto de SARS-CoV-2 começou este ano, o NIH rapidamente realizou um ensaio clínico controlado por placebo. Assim que os primeiros resultados chegaram, no final de abril, Anthony Fauci, diretor do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas, declarou a droga uma arma “modesta” contra a doença, mas disse que seria o tratamento padrão.
tentativa oportunista
Citando o investimento do contribuinte no medicamento, um grupo bipartidário de 11 tesoureiros estaduais disse em uma carta de 16 de setembro a O’Day que o preço do Gilead “sugere uma tentativa oportunista de revender um medicamento antigo a preços desconectados da realidade econômica”.
Procuradores-gerais de 34 estados instaram, em agosto, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos a exercer os direitos de “marcha” e licenciamento do medicamento para diferentes fabricantes por causa da escassez de suprimentos e um preço que “impediria o acesso ao tratamento nos EUA, além de sobrecarregar ainda mais os orçamentos estaduais.”
A Gilead inicialmente doou cerca de 120.000 tratamentos para os Estados Unidos, até junho. Em seguida, assinou um acordo com a Secretaria de Saúde e Serviços Humanos para vender mais 500 mil tratamentos até o final de setembro, pacto que está prestes a expirar. Ao todo, a empresa afirmou que pretende produzir 2 milhões de tratamentos em 2020.
“O remdesivir não é a resposta para a epidemia. Ele terá um papel importante em ajudar algumas pessoas”, diz Mark Siedner, clínico de doenças infecciosas e pesquisador do Massachusetts General Hospital. “Isso vai nos ajudar com bloqueios, fechamentos de escolas e cancelamento de temporadas de futebol? De jeito nenhum.”
Embora a autorização atualizada do FDA permita que seja usado para qualquer paciente hospitalizado, incluindo aqueles que não precisam de oxigênio suplementar, o Mass General ainda está limitando o remdesivir para aqueles que precisam de oxigênio, disse Siedner.
Existem muitos pacientes hospitalizados que não precisam de oxigênio que provavelmente irão melhorar sem o medicamento e terão alta em cinco dias, disse ele. Nos casos em que o remdesivir é administrado e o coronavírus continua a progredir, os pacientes recebem dexametasona, disse ele.
O único outro tratamento autorizado é o plasma convalescente. Trump pressionou os reguladores agressivamente para aprovar o tratamento e, em seguida, exagerou seus benefícios depois que a pressão foi bem-sucedida, um movimento que desencadeou uma reação e só serviu para destacar a falta de evidências robustas de que funciona.
“Não sabemos se estamos conferindo benefícios aos pacientes ao dar-lhes plasma convalescente”, diz Claudia Cohn, diretora do Laboratório de Banco de Sangue do Centro Médico da Universidade de Minnesota, que não fornece plasma aos pacientes.
Ela disse que os cientistas estão pedindo aos ex-pacientes com coronavírus, que estavam gravemente doentes, que doem seu plasma para pesquisas em andamento, porque eles têm os níveis mais altos de anticorpos no sangue.
Rumo a um possível aumento de casos no inverno, especialistas afirmam que medidas de distanciamento, lavagem das mãos e uso de máscaras ainda serão os meios mais eficazes de salvar vidas.
“Não identificamos um agente de mudança de jogo ou uma bala de prata que cura um número substancial de pessoas”, diz James Cutrell, especialista em doenças infecciosas do Southwestern Medical Center da Universidade do Texas, que escreveu um artigo sobre opções de tratamento.
Cutrell afirma que os médicos estão ávidos por tratamentos que possam ser administrados na forma de pílulas ou com uma simples injeção para pessoas que não foram hospitalizadas: “Ainda há uma grande necessidade clínica de tratamentos ambulatoriais eficazes.”
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